La salud bucodental en las personas con discapacidad puede verse comprometida por varias razones. Esta sección contiene información de interés, dirigida a los dentistas, sobre determinadas especificidades de las patologías bucodentales, los principales riesgos, la prevención y el manejo del paciente con discapacidad, al objeto de intentar mantenerle con una óptima salud oral.
Las discapacidades son muy diferentes de unas a otras, dependiendo del tipo y del grado de las mismas. Todas ellas suelen tener una repercusión en la salud oral de quién la padece, pero la intensidad y gravedad de esa afectación es sumamente variable.
En función de su etiología, pueden ser congénitas o adquiridas. En las primeras, el daño ocurre durante la etapa de desarrollo (infecciones intrauterinas, defectos metabólicos, anomalías cromosómicas, etc.) mientras que en las segundas, la causa corre al finalizar el desarrollo (traumatismo craneo-encefálico o medular, hemorragia, enfermedad de Alzheimer, esclerosis múltiple, etc.).
Discapacidad según el tipo: en base a la naturaleza de la discapacidad se distinguen las de predominio físico, psíquico, sensorial y cognitivo, aunque pueden coexistir varias en el mismo paciente (formas mixtas).
Discapacidad física: afectan a la movilidad y a veces al sistema respiratorio
Discapacidad psíquica: con daño emocional y social
Discapacidad intelectual o cognitiva: con problemas de aprendizaje y de atención
Discapacidad sensorial daño visual o auditivo
Discapacidad según el grado de dependencia: la dependencia es el estado de carácter permanente en que se encuentran las personas que, por razones derivadas de la edad, la enfermedad o la discapacidad, y ligadas a la falta o a la pérdida de autonomía física, mental, intelectual o sensorial, precisan de la atención de otra u otras personas o ayudas importantes para realizar actividades básicas de la vida diaria o, en el caso de las personas con discapacidad intelectual o enfermedad mental, de otros apoyos para su autonomía personal.
Se distinguen 3 grados de dependencia:
Dependencia moderada (grado I): necesita ayuda para realizar varias actividades básicas de la vida diaria al menos una vez al día, o tiene necesidades de apoyo intermitente o limitado para su autonomía personal.
Dependencia grave (grado II): necesita ayuda para realizar varias actividades básicas de la vida diaria dos o tres veces al día, pero no requiere el apoyo permanente de un cuidador o tiene necesidades de apoyo extenso para su autonomía personal.
Gran dependencia (grado III): necesita ayuda para realizar varias actividades básicas de la vida diaria varias veces al día y, por su pérdida total de autonomía física, mental, intelectual o sensorial, necesita el apoyo indispensable y continuo de otra persona o tiene necesidades de apoyo generalizado para su autonomía personal.
El dentista, en base al tipo de discapacidad y al grado de dependencia del paciente, tiene que poder reconocer las principales patologías bucodentales asociadas así como las recomendaciones en materia de prevención. En el siguiente apartado se expone de manera detallada y específica, los principales problemas bucodentales en función de la tipología de la discapacidad de base. De manera general, los diversos problemas asociados a la discapacidad, se relacionan con un aumento del riesgo de determinadas condiciones bucodentales.
Los problemas asociados
Las personas con discapacidad están sometidas a un mayor riesgo de caries . Este hecho puede traducirse en un mayor número de lesiones y/o la aparición de caries en dientes y superficies normalmente no afectadas (por ejemplo, incisivos superiores). Entre los principales factores de este aumento de riesgo cariogénico conviene señalar:
Bajo el denominador común de enfermedad periodontal se aglutinan una serie de cuadros clínicos de origen infeccioso que afectan a las estructuras de soporte del diente y que se clasifican en dos grandes grupos, gingivitis y periodontitis.
Los pacientes con discapacidad suelen presentar una limitación, a veces muy importante, en la remoción adecuada y periódica del biofilm, principal causa de la enfermedad periodontal. Por otra parte, determinadas condiciones médicas asociadas, pueden favorecer la aparición de patología periodontal. Esta, a su vez, puede agravar la situación general del paciente con discapacidad.
Los traumatismos dentales son habituales en las personas con alteraciones de la coordinación motora, con epilepsia y entre los discapacitados psíquicos severos, como la oligofrenia, el delirio (común en diversos cuadros psicóticos) y la demencia (detectable en el 50% de las personas mayores institucionalizadas). La complicación más frecuente del traumatismo dental es la fractura de la corona, especialmente en la dentición permanente.
La automutilación puede causar daños en los tejidos orales y periorales, particularmente en personas con problemas de salud mental como una discapacidad psíquica severa, demencia, síndrome de Tourette o en el síndrome de Lesh-Nyhan, donde los labios y la lengua pueden llegar a ser mordidos hasta su completa destrucción. Raramente la automutilación es accidental, como ocurre en pacientes con tolerancia congénita al dolor, en el síndrome de RileyDay (disautomía familiar) y en algunos autistas. El mordisqueo se observa también en pacientes con daño severo del sistema nervioso central, como secuela de un traumatismo, un episodio de isquemia o hemorragia cerebral, o una encefalitis.
Las maloclusiones son relativamente frecuentes en algunos tipos de discapacidades. Por ejemplo, la clase II de Angle en su división primera, en la que destaca el resalte del grupo incisivo superior, es frecuente -en los pacientes con parálisis cerebral. La división segunda, de la clase II, en la que el hallazgo predominante es la sobremordida ocurre en los síndromes que cursan con hipoplasia mandibular. La clase III de Angle es frecuente en los pacientes con síndrome de Down.
Las maloclusiones pueden conllevar importantes limitaciones funcionales -condicionando potencialmente actividades tan importantes como la respiración, la deglución y la dicción-, así como estéticas -limitando en ocasiones la autoestima y dificultando las relaciones sociales-, por lo que estos pacientes deben ser evaluados por un dentista, ya que la discapacidad per se no constituye una contraindicación absoluta para el tratamiento ortodóncico. En cada caso se deberá valorar la pertinencia o no de un posible tratamiento ortodóncico.
Es evidente que, en las personas que presentan una discapacidad, el establecimiento de un programa preventivo específico es clave. Evitar la aparición o el avance de patologías bucodentales permite ahorrar tratamientos a veces complejos en estos pacientes, que requerirán en muchos casos de técnicas de manejo del comportamiento e incluso de sedación o anestesia general. Es muy importante en el abordaje del paciente con discapacidad priorizar constantemente la prevención de patologías bucodentales para evitar, además, complicaciones sistémicas amén de un deterioro de la calidad de vida de estos pacientes.
En el programa preventivo del paciente con discapacidad se debe valorar, al menos , las siguientes acciones:
La recepción del paciente
Es esencial infundir confianza a las personas con discapacidad. La consulta se prepara previamente, se explica y se ilustra para que no sea fuente de sorpresa u oposición. Se presta especial atención al entorno (tiempo de espera, música de fondo, ambiente tranquilo, etc.).
El dentista obtiene información directa o indirecta del paciente o familiares, sobre los hábitos de higiene, sus problemas de comportamiento y de sus rituales. Durante la primera entrevista, se evalúa el estado emocional del paciente y su grado de cooperación, lo que determinará el mejor enfoque.
La presencia de los padres o de un cuidador facilita la comunicación y permite transmitir información esencial (historial médico y de comportamiento, etc.). El dentista valorará en cada caso si requiere información complementaria por parte del médico del paciente, antes de iniciar el tratamiento bucodental.
Las técnicas de acceso a los cuidados dentales
La elección depende del tipo de discapacidad, de las reacciones del paciente, de la naturaleza del tratamiento odontológico y de la experiencia del profesional. Se utiliza anestesia local si es necesario. La cooperación del paciente se obtiene por diversos medios que pueden ser complementarios entre sí:
Métodos no farmacológicos:
Ayudan a reducir la ansiedad y siempre son útiles:
adaptados a la discapacidad
La premedicación sedante:
La premedicación sedante oral se utiliza a menudo por su sencillez. Sin embargo, tiene el inconveniente de provocar una sedación de intensidad variable, y a veces de duración prolongada.
La sedación con óxido nitroso:
La sedación por inhalación de una mezcla equimolar de oxígeno y óxido nitroso proporciona efectos calmantes (ansiolíticos) y analgésicos (analgésicos) limitados. La anestesia local sigue siendo necesaria cuando procede. Los reflejos respiratorios y de deglución se conservan. El paciente está relajado. Se mantiene el contacto con el profesional. Los efectos secundarios son menores y reversibles cuando se interrumpe la inhalación, y las contraindicaciones son raras. La atención bucodental en el sillón suele ser posible sin hospitalización. La repetición de varias sesiones permite proporcionar una atención conservadora. En raras casos de fracaso (rechazo de la mascarilla, aumento de los problemas de comportamiento, contraindicación médica) se recurrirá a la anestesia general.
La anestesia general :
La anestesia general está indicada principalmente para personas con discapacidad, que no colaboran, en urgencias, en casos de problemas infecciosos graves o cuando han fracasado las técnicas anteriores. Rara vez está indicada en primera instancia. Sólo puede realizarla un médico anestesista y es necesaria la hospitalización, generalmente de tipo ambulatorio.
Es fundamental integrar a la salud bucodental dentro de la salud general de la persona con discapacidad, desde los primeros años de vida. Por ello, se insistirá muy específicamente en los protocolos dirigidos al paciente pediátrico, aunque se complementan con medidas más específicas para el paciente adulto.
Reducir el riesgo de desarrollar enfermedades bucodentales forma parte integral de la atención bucodental de los niños con discapacidad. Los objetivos de la atención incluyen: (1) establecer un hogar dental a una edad temprana, (2) obtener historial médico y dental (3) crear un entorno propicio para que el niño reciba la atención, (4) proporcionar educación sanitaria bucodental integral y orientación al niño y a sus familiares, y (5) proporcionar una atención sanitaria bucodental integral, incluyendo servicios preventivos y terapéuticos, incluida la orientación conductual y un enfoque multidisciplinar cuando sea necesario.
Cuidar los detalles es importante en todos los aspectos de la atención, desde la programación de las citas, la evaluación, la educación y la orientación, el tratamiento, hasta la transición a los cuidados, cuando el paciente alcanza la edad adulta.
El hogar dental
El hogar dental debe establecerse antes de los 12 meses de edad, en los menores que presentan discapacidad. Este concepto importante incluye la educación sanitaria específica para que los padres o tutores puedan aplicar prácticas de salud bucodental individualizadas, ayudar a establecer cuidados dentales rutinarios y reducir el riesgo del menor de padecer enfermedades dentales/orales prevenibles.
Programación de las citas
El contacto inicial del dentista con el paciente en la clínica dental permite abordar las necesidades primarias de salud bucodental del niño y valorar la conveniencia de planificar nuevas citas. Junto con el nombre del niño, su edad y su principal motivo de visita, se debe anotar el tipo de discapacidad y, cuando proceda, los datos de filiación del médico responsable del paciente.
El dentista debe determinar la necesidad de una cita de mayor duración y/o de incrementar el personal auxiliar para atender al paciente de forma eficaz y eficiente. La necesidad de aumentar el tiempo de trabajo y del equipo dental, así como de servicios personalizados., facilita el normal desarrollo de las citas posteriores. La hora de la cita (por ejemplo, por la mañana, la primera cita del día, pocos pacientes en la sala de espera, etc.) o la necesidad de visitas introductorias ayuda a garantizar una experiencia positiva para el paciente.
Evaluación del paciente
Es esencial conocer el historial médico del paciente. Una historia clínica precisa, completa y actualizada es necesaria para un diagnóstico correcto, una planificación eficaz del tratamiento y reducir el riesgo de agravar un problema médico durante la atención dental. La anamnesis de admisión debe abordar la enfermedad actual, las afecciones y/o enfermedades, las hospitalizaciones/cirugías, experiencias anestésicas, medicación actual, alergias/sensibilidades y el estado de inmunización del paciente. La entrevista debe incluir la etapa de desarrollo del menor, el nivel educativo y la capacidad cognitiva del paciente para poder predecir su grado de cooperación. Muchos menores con discapacidad pueden tener limitaciones sensoriales o de comunicación que pueden dificultar la experiencia dental. El dentista debe tener en cuenta estos aspectos durante la anamnesis y estar preparado para modificar la prestación tradicional de cuidados bucodentales con el fin de satisfacer las necesidades específicas del paciente.
Si el paciente o los padres padre no son capaces de proporcionar información precisa, puede ser necesario consultar con el médico responsable del paciente. En cada visita dental, el dentista debe actualizar el historial médico, posibles cambios en el estado de salud, condiciones médicas recientemente diagnosticadas, alergias/sensibilidades de nueva aparición y cambios en la medicación. Obtener una actualización por escrito en cada visita mejora la documentación y el conocimiento del historial médico del paciente y de su estado de salud.
Un examen clínico completo incluye la evaluación de cabeza, cuello y las estructuras orales, junto con una evaluación del riesgo de caries y periodontitis. La evaluación del riesgo de caries proporciona un medio para clasificar al paciente en un momento dado y, por lo tanto, debe repetirse periódicamente para evaluar los cambios en el estado de salud y de riesgo de los pacientes. El examen también debe incluir evaluaciones de la oclusión, los hábitos y las lesiones traumáticas. El dentista debe valorar todos los medios auxiliares de diagnóstico complementarios disponibles, como radiografías, fotografías u otros. Debe proporcionarse al paciente o a los padres un resumen diagnóstico así como la propuesta de tratamiento.
Debe proporcionarse un programa preventivo individualizado, que incluya un calendario de visitas al dentista, tras evaluar el riesgo de caries del paciente, sus necesidades de tratamiento y las capacidades del paciente.
Consulta médica
Cuando proceda, el dentista deberá consultar al médico responsable del paciente sobre determinada medicación, viabilidad de sedación, anestesia general y las restricciones o preparaciones especiales que puedan garantizar la seguridad de la atención bucodental. A veces puede ser necesario un enfoque multidisciplinar en casos complejos. El dentista y el personal deben estar siempre preparados para gestionar una posible emergencia médica.
Planificación del tratamiento dental
Los objetivos del cuidado de la salud bucodental de las personas con discapacidad son similares a la de los demás pacientes, con una cuidadosa consideración de los riesgos, beneficios y pronóstico del plan propuesto, teniendo en cuenta la condición del paciente.
Comprender el nivel cognitivo del paciente, su aversión al tratamiento dental y los desencadenantes de conductas negativas ayudará a mejorar la atención y la comunicación. Los dentistas deben comunicarse con los pacientes con discapacidad a un nivel adecuado a su desarrollo cognitivo. No se debe asumir que los pacientes con problemas de comunicación tienen una discapacidad intelectual asociada, a menos que se especifique lo contrario.
Los pacientes con deficiencias auditivas o visuales pueden necesitar comunicación no verbal e indicaciones con la ayuda de un familiar cercano.Otras consideraciones incluyen el tratamiento de la enfermedad dental activa antes de cualquier procedimiento médico necesario (por ejemplo, cirugía cardíaca,(por ejemplo, cirugía cardiaca o inicio de tratamiento oncológico), difiriendo los tratamiento electivos durante las fases activas de la atención médica si el niño está inmunodeprimido o con riesgo hematológico y prescribir profilaxis antibiótica si existe riesgo de endocarditis infecciosa o infección a distancia (por ejemplo, en presencia de una enfermedad sistémica no controlada o si el paciente está inmunodeprimido).
El profesional debe tener un conocimiento profundo de las indicaciones y contraindicaciones para el uso de agentes farmacológicos (por ejemplo, antibióticos, analgésicos, sedantes, anestésicos) en relación con el estado de salud del paciente. En algunas situaciones (por ejemplo, problemas anatómicos de las vías respiratorias; alto riesgo de complicaciones, cirugías o necesidad de anestesia general;) la atención especializada hospitalaria estará indicada.
Las indicaciones para una evaluación ortodóncica incluyen la asimetría facial, anomalías en la respiración nasal, maloclusión y problemas en la masticación, la deglución, el habla y/o el funcionamiento oral. La principal motivación de los padres para que el menor con discapacidad se someta a un tratamiento de ortodoncia es mejorar el atractivo facial, la función oral y su calidad de vida.La decisión de iniciar un tratamiento ortodóncico debe tener en cuenta la capacidad del niño para tolerar el tratamiento y los resultados esperados del tratamiento.
Consentimiento informado
Todos los pacientes deben poder dar su consentimiento informado firmado antes de recibir su tratamiento dental o tener a alguien presente que pueda hacerlo por ellos, por delegación legal. El consentimiento informado debe cumplir lo establecido la legislación y estar bien documentado en el expediente dental mediante un formulario firmado.
Orientación conductual
La orientación conductual del paciente con discapacidad puede suponer un reto. La comunicación puede ser limitada debido a la ansiedad o a la discapacidad intelectual, auditiva o visual. Debido a la ansiedad, la falta de comprensión de los cuidados dentales, la aversión o la fatiga por las múltiples visitas y procedimientos médicos, los pacientes con discapacidad pueden mostrar comportamientos de resistencia, que pueden interferir en la seguridad del tratamiento dental. Con ayuda de los padres o cuidadores, la mayoría de los pacientes con discapacidad física o intelectual puede recibir atención bucodental en la clínica dental.
La estabilización protectora puede ser útil para algunos pacientes (p. ej., aquellos con comportamientos agresivos, incontrolados o cuando las técnicas tradicionales de orientación conductual no son adecuadas) para la prestación segura de cuidados y siempre con el consentimiento oportuno. Cuando las técnicas no farmacológicas de orientación conductual son ineficaces, el profesional puede recomendar la sedación o la anestesia general para suministrar los cuidados de forma segura y eficaz.
Estrategias preventivas
Las personas con discapacidad pueden correr un mayor riesgo de padecer enfermedades bucodentales que ponen en peligro la salud general del paciente. La educación sanitaria a los padres/cuidadores es fundamental para garantizar una supervisión adecuada y regular de la higiene bucal diaria. El dentista y su equipo deben desarrollar un programa individualizado que se adapte a la discapacidad específica del paciente. La asistencia de otras profesionales sanitarios (por ejemplo, terapia ocupacional o logopeda) puede ser beneficiosa. El cepillado con pasta fluorada dos veces al día ayuda a prevenir la caries y la gingivitis.
Si los problemas sensoriales de un paciente hacen que el sabor o la textura de la pasta dentífrica fluorada no sea tolerada, se puede utilizar una pasta dentífrica sin lauryl sulfato sódico para eliminar la formación de espuma, un enjuague bucal fluorado o una alternativa (por ejemplo, fosfopéptido de caseína fosfato de cálcico amorfo [CPP-ACP]) puede aplicarse con el cepillo dental. Los cepillos dentales pueden modificarse para que las personas con discapacidades físicas puedan cepillarse los dientes. Los cepillos dentales eléctricos y los soportes para hilo dental pueden mejorar la eficacia de las técnicas de higiene. Los padres o cuidadores deben proporcionar los cuidados de higiene bucodental cuando el paciente no pueda hacerlo adecuadamente.
Los profesionales deben fomentar una dieta no cariogénica para la prevención a largo plazo de las enfermedades dentales. Cuando una dieta rica en hidratos de carbono o el uso de suplementos hipercalóricos haya sido recomendado por el médico (por ejemplo, para aumentar el peso), el dentista debe proporcionar estrategias para mitigar la caries aumentando la intensidad y frecuencia de las medidas preventivas. Los medicamentos y sus efectos secundarios orales (por ejemplo, xerostomía, hiperplasia gingival) deben revisarse, ya que pueden influir en el riesgo de caries y el riesgo periodontal.
Estrategias preventivas
Los pacientes con discapacidad pueden beneficiarse de los selladores de fisuras porque reducen el riesgo de caries en fosas y fisuras en dientes susceptibles, tanto primarios como permanentes. Los fluoruros tópicos (p. ej., fluoruro de sodio, fluoruro diaminico de plata)pueden estar indicados en paciente con riesgo de caries aumentado. Las restauración terapéuticas provisionales (RTI), utilizando materiales como ionómeros de vidrio que liberan flúor, pueden ser útiles como enfoque preventivo y terapéutico en estos pacientes. En casos de gingivitis y enfermedad periodontal, el enjuague bucal de clorhexidina está indicado. Hay que valorar aplicar la clorhexidina con el cepillo si los padres estiman que el menor no controla la deglución para evitar que se trague el colutorio. La frecuencia de visitas debe ser superior en estos pacientes (idealmente, cada 3 meses). Los pacientes con enfermedad periodontal agresiva requieren tratamiento o derivación a un profesional con experiencia en periodoncia.
Las estrategias preventivas para pacientes con discapacidad también deben abordar las lesiones traumáticas. Esto incluye información sobre el mayor riesgo de traumatismo (por ejemplo, con trastornos convulsivos o déficits de habilidades motoras/déficits de coordinación), la recomendación de protectores bucales e información específica a los padres/tutores sobre qué hacer en caso de traumatismo dentoalveolar. Además, los niños con discapacidad son más propensos a sufrir abuso físico y negligencia. Las lesiones craneofaciales, de cabeza, cara y cuello se producen en más de la mitad de los casos de maltrato infantil. Debido a esta incidencia, los dentistas deben conocer los signos de maltrato así como los procedimientos de notificación obligatoria.
